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柳华文:尊重公民健康权:陕西省神木县地方医改新探
 
 

 

  尊重公民健康权:陕西省神木县地方医改新探

    中国社会科学院法学研究所副研究员,中国社会科学院人权研究中心秘书长 柳华文


  在应对国际金融危机的大背景下,中国各级政府关注民生并不断出台扩大内需和强化民生保障的措施,社会百姓也充满期待。不过,拥有37.8万人口的陕西省神木县出台的“全民免费医疗”制度着实让人意想不到。

  神木县是一个煤炭大县,县域经济综合实力目前位列全国第92位、陕西省第1位。该县从今年3 月1日起实行“全民免费医疗”制度,参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民约占全部居民的95%,实行门诊医疗卡和住院报销制。在作为发展中国家和人口大国的中国,在城乡二元结构根深蒂固、深刻影响了农村和城市居民工作和生活的中国,这是令人惊叹甚至质疑的举动。神木县政府看似激进的举措是否是一个并不现实的神话,它敢为天下先,揭示了怎样的社会发展趋势?

  神木医改与公民健康权

  健康权是公民的基本人权,我国《宪法》以及我国政府批准的联合国《经济、社会和文化权利国际公约》对此都有专门的规定。可是健康的保障却并非易事,它是一项可以做得更好、却不可能做得最好的任务,需要长期不懈地努力。

  首先,政府必须具有保障健康权的强烈的政治意愿。我们追求的发展不仅仅是经济发展,更重要的是社会的发展,尤其是人的发展。政府不能简单地盯着GDP数字和指标,而忽视社会进步、人与环境的可持续发展。神木县政府能够在百姓医疗保障方面做出巨大的财政投入,凸显了以人为本的政治诉求。

  其次,人口覆盖面和保障水平是政府保障健康权的决策重点。神木县政府的新政策几乎覆盖了所有居民,做到了广覆盖,从而率先拆除了城乡之间因为户籍制度产生的权利享有上的不平等,让农民获得了与城里人一样的卫生医疗待遇。难能可贵的是,广覆盖并没有意味着低水平。从报销起付点相对较低,报销上限相对较高,而且允许到当地和外地较高水平的医院就医的情况来看,其保障水平相当之高。

  第三,政策出台的及时性值得称道。从神木县政府的实践来看,它没有因为国家、省、地级市等上级政府和部门没有更高的要求,就不思进取;没有老生常谈地借口“条件还不成熟”、“需要进一步调查和研究”等,拖延新举措的通过和实施。它响应了中央政府的方针和政策,关注民生,特别是着手实现与公民生命权和健康权密切相关的获得医疗的权利。考虑到全国并没有类似做法,而且又必然会面临来自媒体和社会乃至有可能出现的来自上级政府或者官员的质疑和压力,神木县政府显示出莫大的勇气,表现出时不我待的精神。

  在法理上,国内外的许多学者都认为包括健康权在内的经济、社会和文化权利是需要逐渐创造条件、渐进实施和实现的。但是,这种理解特别容易产生误导,常常为因循守旧和三心二意提供借口。条件是否具备如何评价?当决策中出现目标选择方面的矛盾时敦轻敦重怎样衡量?如何证明是否政府已经尽到了最大努力、实现了最大可能?这些都是需要关注的问题。

  想一想那些因穷致病、因病致穷、处于病痛折磨之中却又不能获得应有或者足够医疗待遇的人。面对他们,我们怎能忍心让他们再等等,等条件更提高,制度再完善,再享有相应的权利?

  在质疑与肯定中前瞻

  从现有的实践来看,神木县的全民免费医疗制度是比较成功的。仅就资金保障而言,去年的地方财政收入72.27亿元,用于医疗支出仅仅1个多亿,今年三、四月一共报销医疗费2230多万元,较政府预期2600万元—3000万元为少。而当地百姓、尤其是那些过去难以享有公共卫生服务的农民非常满意——这一点是非常重要的。

  有的媒体质疑说,神木县政府的这一制度也要求个人支付一定比例的费用,因此并非全民免费,是虚假的,是玩“文字秀”。根据该制度,个人全年住院报销设定有起付线,乡镇医院住院报销起付线为每人次200元,县级医院为每人次400元,县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付,起付线以上部分,在每人每年累计报销费用不超过30万元的情况下予以全额报销。其实,这是合理的制度安排,即使象挪威那样著名的福利国家,个人也并非分文不掏地被报销所有医疗费用。

  正如神木县政府所预期的,作为一项新的制度,一经实施,就出现了许多问题。比如,有的个人倾向于过度医疗,有的医院倾向于过度治疗。这些个人和单位都要占国家的便宜。因为配套措施的不够,定点医院的选择导致非定点医院难以发挥作用、面临困境等。但是,即使如此,瑕不掩瑜,这些问题不能否定整个制度的先进性。

  如何进一步发展和提高,需要当地政府,立足县情和民意,科学决策。被舆论推向风口浪尖的神木医改,现在备受瞩目,各界的肯定或者批评,意见或者建议,国内甚至国际的学理解释和经验,都可以用作参考。

  比如,笔者认为,在解释健康权时,国际上研究和考察经济、社会和文化权利时比较通用的“四A”模式是一个指导性的框架。它涉及健康权包含的相互联系的几个实质性要素,即:(1)可获得性(Availability):有效的公共健康和保健设施、商品、服务以及项目必须在数量上充足,是可以获得的。具体的内容在不同地区可能有所差异,但无论如何要包括构成健康基础的因素,比如安全、可饮用的饮用水和充足的医院、卫生设施等。通俗地说,就是要备足可用的资源。(2)可接触性(Accessibility):就是要消除权利享有者和可用的资源之间可能存在的障碍。健康设施、商品和服务对对享有权利的每一个人来说必须都是可及的,不能只是口惠而实不至,让人望梅止渴。这又包括非歧视、物理上的可接触性、经济上的可承担性和获得相关信息这四个关键因素。(3)可接受性(Acceptability):所有健康设施、商品和服务必须尊重医疗道德并且在包括民族风俗在内的文化方面是适当的,这样在权利享有者的心理和文化上亦不存在障碍。(4)可调适性(Adaptability):相关制度和做法要保持灵活性,根据社会和社区的发展与需要不断进行调整,以满足需要,并保证健康设施、商品和服务在科学、医学上是适当的并具有良好质量。神木县政府可以在这些方面多做努力,进一步完善。

  神木县医改在今后还有很长的路要走。可以预见,其制度性完善还有一个过程。针对舆论普遍关注的患者过度医疗和医院开大处方问题,神木县卫生局最近印发了《神木县全民免费医疗医药费用控制的规定(试行)》。据此规定,自6月1日起,凡在每月检查中,每项控制指标超出规定最多的前三家医院将受到处罚。该县卫生局副局长、全民免费医疗办主任郭永田坦承,的确有问题存在,今后也还会出现新的问题,但都还是个别现象;对于这些问题,神木县“见招拆招”,正在逐步加以解决。

  期待神木“神话”延展

  相比全国和其他地方的做法,神木县的做法比较“突兀”,好象是走了极端,因此,用激进来形容并不为过。但是,现在的实践证明,它并非“乌托邦”式的神话。

  我特别要强调的是,医疗保障非常重要,但还不是健康权的全部。就健康权自身来说,政府还应该高度重视疾病预防、健康教育等方面的工作,全面促进民生,实现经济与社会的可持续发展是一个有机统一的系统工程。

  我还希望看到,该县能够统筹安排,在教育(该县在几年前就开始实行12年免费教育)、环境保护(该县林草覆盖率达到46.3%)和经济与社会的可持续发展方面继续增加投入并开展制度创新。我注意到,今年3月31日,神木县委常委、副县长高小明,因违规违纪被榆林市纪检委立案调查,这是截至目前神木县最高级别官员被“双规”;涉案人员之一的神木县财政局局长也一并被“双规”。反腐倡廉,这同样是健康发展的应有之义。

  我们不是说,全民性和免费性就是先进性,我们强调的是神木县政府表现出来的关注民生的政治意愿,以及根据富足的财政力量做出的及时、平等的制度性安排。我们希望,神木全民免费医疗的首创之举,不是昙花一现,而是以此为切入点,全面推进和谐社会的建设。

  中国在相当长的时间里仍然是一个发展中大国,在消除贫困和克服地区发展不平衡方面需要进行长期不懈的努力。但是,这并不排除个别先富起来的地方,根据已经成熟的条件,在保障人权特别是经济、社会和文化权利方面采取较全国平均水平为高的保障措施。这是以人为本的经济与社会发展的应有内涵。

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