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吴明:推广典型经验 引领医改深化

2016-11-11 13:35:27   来源:经济日报   作者:吴明

  随着医改的不断深化,改革的系统性、整体性和协同性不断增强,改革取得明显进展和成效。但也面临各地医改进度不一,体制机制矛盾进一步凸显,责、权、利格局调整更为复杂等挑战。一些地区医改推进滞后,甚至裹足不前,究其原因既有对医改设计理解不透,改革重点、突破口和路径不够明确,甚至不得要领,也有因多头管理下不同部门政策“打架”、部门间协调不畅,导致体制机制障碍难突破、改革措施难落实,急需给予指导和推动。

  《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验若干意见》的出台恰逢其时,其在总结前期改革的重大进展、主要路径和做法的基础上,进一步明确了推动医改的体制保障、建立公立医院运行新机制的路径和措施、推进现代医院管理制度改革的核心和重点以及完善“上下联动”机制、推进分级诊疗的抓手,并强调了医保的基础性作用和撬动改革的杠杆作用,以及人事薪酬制度改革对于调动积极性、推动公立医院运行模式改革的关键作用,还提供了一批勇于探索、敢于突破并取得明显成效的典型地区的改革经验,为进一步推动医改向纵深发展提供了强有力的指导。

  一、及时推广改革经验,固化改革成果

  推进改革的关键之一是要建立强有力的领导体制,形成统筹医疗、医保和医药改革的推动力;关键之二是通过“三医联动”机制促使公立医院改变收入最大化的运行模式,并规范医疗行为;关键之三是通过“上下联动”机制推进分级诊疗,形成有序的就医秩序,合理利用资源。经过典型地区的不断探索,在上述体制机制改革方面形成了有推广价值的改革经验。

  例如,福建省委书记担任医改领导小组组长,省长担任第一副组长,近期又成立了由省政府办公厅、财政厅、发改委、卫计委、人社厅、物价局等13家单位组成的医保管理委员会,并将省人社、卫生、物价部门等医保相关职能整合到省医保办,承担医保政策制定、基金监管、医疗价格谈判调整、药品耗材采购与结算管理、定点机构管理、医疗行为监管等职责。福建省的改革抓住了推进医改的关键。强有力的组织领导体制以及有效整合相关部门权责,打破了部门间的内耗僵局,解决了在一些地区因部门协调不佳、甚至固化的部门利益导致改革执行不到位、问责不下去的问题。为推进“三医联动”和“上下联动”提供了组织保障。

  此类经验和做法,应该作为“破局”的主要措施,及时在全国范围推广,将能够成为地方医改强有力的助推力,同时,在中央层面,应以制度、政策的形式固化改革成果。

  二、明确改革重点和路径,指导地方实践

  目前,国家层面医改的顶层设计已经明确,改革的目标、策略和路径也很清晰,但由于中国幅员广大,各地区经济社会发展不平衡,改革的基础参差不齐,一个具体的办法不一定适合所有地区,因此,中央的改革方案和政策主要明确改革策略和路径,但通常不能过于具体。这可能会导致部分地区对改革设计的理解存在偏差,或不知道如何具体操作。一方面,《意见》更进一步明确改革重点和路径,使地方加深对医改设计的理解,从而更准确地把握改革的方向和重点;另一方面,相关部门通过归纳、提炼地方典型经验,让地方了解实现改革目标的突破口、可供选择的具体做法、需要的配套政策和条件,从而指导地方推进改革。

  例如,一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度较大,一直推进不力,严重影响到公立医院运行机制改革,而典型经验中给出了相关地区医保支付方式改革的不同做法。河南宜阳县在解决相关技术问题有难度、不能一步到位实行按疾病诊断相关分组(DRGs)的情况下,采取了创新性的方法,既涵盖了该病种临床中的各种状态,解决了临床路径的“硬性”规定与医疗服务弹性之间的矛盾,有利于保证医疗质量和医学技术的发展,也有利于规范医生行为、控制服务成本。同时,也提供了云南禄丰县的DRGs和江苏省淮安市病种分值结算的改革案例。地方可以根据具体情况作出选择,在实施DRGs条件不完全具备的情况下,可采用先易后难、先简单后复杂的方法。

  三、发挥典型经验的引领示范效应,增强改革信心

  改革可能涉及既往秩序和关系、相关制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的调整,涉及政府相关部门权责的变化,需要突破影响改革目标实现的既有约束条件,因此,肯定会存在阻力,尤其是随着改革的深入,深层次的矛盾愈发凸显,一些地区出现“改不动”“不敢改”,甚至失去了“啃硬骨头”的信心。改革不是一朝一夕能够完成的,《意见》总结了前一阶段改革的进展和成效,能够凝聚改革共识、提振改革信心,给出了如何循序渐进推进改革的策略和路径,以及典型地区有序推进改革的做法,有助于地方进一步厘清思路,一步步将改革推向纵深。同时,典型地区改革之所以卓有成效,除了敢于探索、大胆创新,更重要的是基于对医疗卫生体制改革规律的深刻把握。典型地区的经验不仅表明在体制机制方面的难点问题是可以解决的,影响改革目标的障碍是可以消除的,也给出了如何把握规律解决难点问题的路径和做法,发挥了示范引领作用。

  (作者:北京大学医学部公共卫生学院教授 吴 明)

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